STARTPAGINA
NIEUWS
PAYPAL VRIEND
DONATIE FORMULIER
CONTACT
STARTPAGINA
NIEUWS
BIOGRAFIE
TECHNIEK
HISTORIE
E-CARDS
WEBLINKS
CONTACT
DONATIE
Bedrag:
EUR
USD
GBP
CHF
AUD
HKD
CAD
JPY
NZD
SGD
SEK
DKK
PLN
NOK
HUF
CZK
ILS
MXN
Inschrijfformulier Vriend van Jan Willem
Met behulp van dit formulier kun je je inschrijven als Vriend of Mecenas van Jan Willem. Wij verzoeken je om in ieder geval alle velden, die gemarkeerd zijn met een sterretje (*), in te vullen.
Als je alle gegevens hebt ingevuld, dan klik je op knop
Verzenden
. Je krijgt hierna meteen een E-mail toegestuurd op het opgegeven E-mailadres, met daarin de gegevens voor het overmaken van het betreffende donatiebedrag.
Als je beschikt over een PayPal account dan kun je ook meteen het betreffende donatiebedrag overmaken. Klik in dat geval hierboven op de menuoptie
PAYPAL VRIEND
.
Alvast geweldig bedankt voor je inschrijving!
Jan Willem - Van Swigchem Design - Perspectivecart.nl
Volledige naam
(*)
Type uw volledige naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Donatie voor
(*)
Vriend van Jan Willem - Zilver voor één jaar: € 35,00
Vriend van Jan Willem - Goud voor één jaar: € 60,00
Vriend van Jan Willem - Platinum voor één jaar: € 100,00
Mecenas van Jan Willem - Zilver voor één jaar: € 150,00
Mecenas van Jan Willem - Goud voor één jaar: € 300,00
Mecenas van Jan Willem - Platinum voor één jaar: € 500,00
Verkeerde invoer
E-mailadres
(*)
Type een geldig E-mailadres